カウンセリングご予約フォーム

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※必須項目

はじめに治療科目を選択してください。治療科目によって治療を受けられるクリニックが変わります。 ご来院先の選択肢が灰色のクリニックは該当治療科目の場合には選択できませんのでご了承下さい。

治療科目

※剪除法のみ保険適用可能となります。

※フェミークリニック心斎橋院はミラドライ治療のみとなります。

ご来院先
ご来院先
当日の予定
第1希望日
第2希望日
第3希望日
お名前
例:山田太郎
フリガナ
例:ヤマダタロウ
性別      
年齢 歳 (例: 30)
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都道府県
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例:豊島区
番地まで
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例:6-24-1
建物名
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例:池袋5thビル 10F
電話番号
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御本人確認するまでは担当:ナカマにてご対応いたします。

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ご希望の日程が決まりましたら、お電話にてご連絡いたします。なお、この際に「わきが治療センター」という名称はご本人確認が済むまで伏せさせていただき担当:ナカマにて対応いたします。
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わきがについてのよくある質問

わきがの知識