治療についてのアンケート

アンケートフォームにおいてのご注意:

カウンセリング当日に治療を開始、または終了された方もお手数ですが全ての質問にお答えください。

ご来院のご予約時にご利用された住所・氏名・電話番号・メールアドレス等をご利用ください。

ご来院先で治療を受けようと思った理由として当てはまるものをお選び下さい。
(複数選択可)









治療にご来院された時について
スタッフの対応はいかがでしたか?


医師の対応はいかがでしたか?


術後の処置に対して当てはるものをお選び下さい。

術前に聞いた治療・術後の説明に対して


どの治療をお受けになられましたか?

保険治療
当サイトやご来院先で感じたことなど、率直なご意見・ご感想をご記入ください。

カウンセリングのご予約時にご利用された住所・氏名・電話番号・メールアドレス等をご利用ください。
は必須項目となっております。

ご入力いただいた個人情報は、事実確認と商品のご郵送の為にのみ使用します。

第三者提供についてはご本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

ご来院先はどちらですか
初回の治療日
お名前
例:山田 花子
性別           
年齢 歳 (例: 30)
住所 郵便番号を入力すると都道府県と住所が自動で入力されますので続けて番地等を入力して下さい。
郵便番号
[半角数字]
都道府県
市郡、区町村まで
[全角]
例:豊島区
町域(字)まで
[全角]
例:池袋
番地まで
[全角]
例:6-24-1
建物名
[全角]
例:池袋ビル10F
電話番号
[半角数字]
- -
メールアドレス


feedback@wakisen.com
カウンセリングご予約の際に入力されたメールアドレスをご利用ください。

わきが ・多汗症の最新治療ミラドライ 期間限定モニター募集中

アンケートに関するよくある質問

わきが治療を受けたことは人に知られたくないのですが?
商品券のご郵送の際の封筒には「わきが」を連想させる記述は一切ありませんのでご安心下さい。
アンケートを投稿したけどいつクオカードは届きますか?
投稿された月の翌月末にご郵送しております。但し、治療を予定されている方は初回の治療日以降のアンケート投稿まで保留とさせていただいております。
電話で予約したのだけれどアンケートに答えれるの?
当サイトの予約フォームより御予約された方を対象としております。また、わきが治療センターでのご予約は原則としてフォームからのみとなっております。
謝礼は現金で受取ることは可能ですか?
クオカードでのみのお取扱いとさせていただきます。
クオカードは直接来院先で受取れますか?
ご郵送のみの取扱いに限らせていただいております。また、本アンケートに関する一切について来院先でご質問にお答えすることはできません。ご質問・問合せはこちらのフォームより受付けております。
カウンセリングは受けたけど、治療は受けませんでした。商品券は貰えるのですか?
500円相当のクオカードをご用意しております。また、ご紹介する医院では手術前提のカウンセリングはおこなっておりません。医師の判断とご自身がご納得された時のみ手術等の治療を行います。
何回でも投稿していいのですか?
回数制限は設けておりません。書き忘れたこと、術後の経過等にご利用いただけると幸いです。但し、クオカードはお一人様1症例につき最大1,000円までとさせていただいております。
カウンセリング後に治療の予約をしました。先にカウンセリング時のアンケート分だけクオカードを貰えますか?
原則的に治療を予約される方は、初回の治療日以降のアンケート投稿後にカウンセリング分と併せてご郵送とさせていただいております。